TDAH

En un blog de la fundació andana hi he trobat informació interessant sobre aquest trastorn...

Davant d'un nen que es troba en una situació així no n'hi ha prou en enviar-lo a un centre extern a que el reparin... Hi ha un treball complexe a fer per poder ajudar-lo amb eficàcia:

Diagnòstic i tractament

Sobre el diagnòstic

La detecció precoç, així com un diagnòstic i intervenció adequats, seran fonamentals per a la prevenció o maneig dels problemes associats al trastorn, determinant en gran mesura l'evolució del mateix.

El diagnòstic ha de realitzar-lo preferentment un equip multidisciplinar integrat al menys per un psiquiatra, un psicòleg clínic... amb coneixements sobre el TDAH. Els pares i professors habitualment detecten problemes i els professionals estableixen el diagnòstic.

Fonamentalment, el diagnòstic es basa en una avaluació a nivell mèdic, psicològic i pedagògic orientada respectivament a determinar les condicions físiques del nen, el seu estat emocional, les seves capacitats i el seu nivell d'aprenentatge. Amb tot això es podrà descartar que les dificultats de comportament o/i rendiment escolar es deuen a altres causes diferents del TDAH.

El diagnòstic del TDAH pot ser dificultós per la presència de comorbilitats i de símptomes del trastorn en altres entitats diagnòstiques, que dificulta el diagnòstic diferencial. Per a la seva realització el professional necessitarà informació dels pares, dels professors i del propi nen. És important utilitzar diferents instruments diagnòstics com qüestionaris, entrevistes clíniques, proves i si és possible l'observació directa del nen a la mateixa escola. Actualment no existeixen proves ni biològiques ni psicològiques que estableixin el diagnòstic, aquest s'estableix per criteri clínic, però els instruments d'avaluació complementen i aporten informació fonamental per el clínic que ha d'establir el diagnòstic.

HI HA SUBJECTES AMB DIFICULTATS EN LA CAPACITAT ATENCIONAL I D'AUTOCONTROL QUE NO IMPLICARAN DETERIORAMENT EN LA SEVA VIDA ACADÈMICA, SOCIAL O FAMILIAR I PER TANT NO PODRAN SER DIAGNOSTICATS COM TDAH, SERAN NENS/ES AMB PROBLEMES O DIFICULTATS EN LES ÀRIES D'ATENCIÓ I AUTOCONTROL. AQUESTS NENS PODEN BENEFICIAR-SE DE LES MATEIXES ESTRATÈGIES COGNITIU-CONDUCTUALS QUE S'UTILIZEN EN ELS SUBJECTES AMB TDAH.

El TDAH es classifica dins dels trastorns mentals. Principalment el diagnòstic es basa en el compliment dels criteris del DSM-IV, que són els criteris diagnòstics establerts per l'Acadèmia Americana de Psiquiatria (1994) o del CIE-10 (1992) que són els reconeguts i establerts per la OMS, ambdues classificacions estan reconegudes internacionalment.

Una avaluació completa del nen aportarà informació fonamental per establir el diagnòstic i per establir el pla terapèutic.

L'edat ideal per acudir al professional dependrà de les característiques de cada cas. En principi, sempre que s'observen problemes en el funcionament quotidià d'un nen respecte a allò que s'espera per a la seva edat de desenvolupament, o si és un nen al que no s'aconsegueix manejar educativament està justificada la consulta a un professional.

No obstant, com s'ha senyalat amb anterioritat, en general les manifestacions del TDAH comencen a observar clarament amb l'inici de l'escola primària, quan augmenta el nivell d'exigència referent a l'atenció i autocontrol a classe, l'horari és més estructurat i disminueix el grau de supervisió individualitzada en detriment de l'exigència d'un major grau d'autonomia.

Sobre el tractament

El tractament es considera que ha de ser multimodal, en aquest estan implicats un o diversos professionals clínics, mestres-professors, pares i el propi subjecte que pateix TDAH. Es requereixen de diferents intervencions:

• Intervenció psicològica
• Intervenció educativa o escolar
• Intervenció farmacològica

Fins i tot es considera imprescindible per l'abordatge del TDAH la necessitat d'una cooperació estreta entre pares, pacients, i escola, sent el professional clínic una espècie de coordinador. És important valorar que és un trastorn crònic que pel seu curs durador necessitarà continus platejaments terapèutics davant de situacions problemàtiques de nova aparició. Per tant el pla terapèutic caldrà individualitzar-lo d'acord als símptomes i a objectius concrets (M.García-Giral y R. Nicolau, 2001)

El informe de consens del NIMH (National Institute of Mental Health) publicat al febrer de 2000 insisteix no solament en la demostrada eficàcia del tractament farmacològic en el TDAH (principalment estimulant i tricíclics), sinó també assigna a les teràpies comportamentals i als tractaments combinats (multimodals) un paper rellevant en l'abordatge terapèutic del TDAH (Jensen., 2000, Pelham et al., 1998, Spencer et al., 1996).

La guia clínica pel TDAH publicada per Taylor et al (1998) també proposa el tractament multimodal com a tractament d'elecció, i en l'article que el mateix Taylor publica sobre el grup de professionals Europeus (Taylor 1999) afirma "sembla com si la combinació de tractament comportamental amb la medicació és de particular importància per obtenir una resposta excel·lent."

El tractament multimodal inclou:

• Entrenament a pares.
• Intervenció escolar.
• Tractament al nen bàsicament fent ús de procediments conductuals, d'autocontrol de la ràbia i autoinstruccionals.
• Intervenció farmacològica.

Els símptomes nuclears del trastorn: dèficit d'atenció, hiperactivitat i impulsivitat són els que orienten sobre la primera intervenció a realitzar.

ENTRENAMENT A PARES

És una intervenció dirigida a que els pares aprenguin a manejar la conducta del seu fill utilitzant tècniques bàsicament de maneig de contingències que són les que han demostrat la seva eficàcia en el tractament del TDAH (MTA 1999, NIH 2000, Barkley 1998, Taylor 1998- 1999). Consisteix en formar als pares per a que reconeguin els comportaments propis del trastorn i aprenguin estratègies per a controlar les conductes pertorbadores i potenciar les conductes adequades.

El maneig de contingències inclou l'ús del reforç positiu, l'extinció, ús del temps fora, economia de fitxes i cost de resposta. Aquesta intervenció pot aplicar-se individualment o en grup, l'aplicació grupal ofereix avantatges com: menor cost, ajuda als pares a relativitzar o ubicar els problemes del seu fill al contrastar-los amb els d'altres famílies, els pares s'ajuden mútuament i comparteixen les dificultats.

INTERVENCIÓ ESCOLAR

L'abordatge escolar és necessari per que els nens amb TDAH davant una tasca escolar es mostren desorganitzats, impulsius i ineficaços, les dificultats d'atenció, motivació, de mantenir l'esforç mental davant tasques més repetitives i monòtones, interfereixen en la seva execució. Per tant el seu rendiment escolar es veu afectat tot i tenir una intel.ligència normal, alta o superior.

Per una altra banda el comportament del nen amb TDAH a l'aula també interfereix en el seu rendiment i en el grup classe, principalment per la seva impulsivitat ja que no pot inhibir la primera resposta espontània. Per tant, és molt important que els mestres i professors tinguin estratègies per manejar el comportament d'aquests nens i més tenint en compte que degut a l'alta prevalença del trastorn en població escolar, hi ha moltes possibilitats de que es trobin a l'aula un nen amb TDAH per any escolar.

La prevalença de fracàs escolar entre la població amb TDAH és significativament alta, el baix rendiment escolar afecta al 40% dels estudiants amb TDAH (Barkley, 1998), els problemes de comportament arriben a provocar fins a un 15% d'expulsions en aquests nens, també es coneix que al voltant del 30% pateixen a més del TDAH un trastorn d'aprenentatge en càlcul, lectura o expressió escrita.

Es requereix d'una intervenció escolar específica ja que la intervenció a pares ajuda a la família però rarament ajuda a millorar el rendiment acadèmic o el funcionament escolar del nen amb TDAH (Abramowitz y O'Leary, 1991).

Els estudiants amb TDAH necessiten major estructura i organització de les classes, major supervisió, més fragmentació de les tasques, més conseqüències positives (reforç positiu, aplicació d'economies de fitxes...) per a mantenir així la seva conducta; com a conseqüències negatives (cost de resposta, temps-fora..) i requereixen tenir diferents acomodacions escolars (Parker, 1994, Barkley 1998).

Aquesta intervenció implica l'entrenament a mestres i professors en maneig de contingències, ús del reforç positiu, l'extinció, ús del temps fora, economia de fitxes i cost de resposta (com a conseqüència negativa més severa generalment s'aconsella l'aplicació de temps fora durant 20 minuts). També se'ls entrena a donar major atenció a les conductes adequades del nen, ja que en general s'atén molt als comportaments molestos i poc als positius.

És necessari reforçar i potenciar les habilitats socials així com fomentar la tècnica de resolució de problemes en xerrades individuals amb el nen o adolescent davant situacions problemàtiques (identificació del problema, possibles solucions o maneres d'actuar, valoració d'avantatges i inconvenients de cadascuna de les solucions proposades...), fomentant el pensament reflexiu.

És útil fer ús de contractes, o registre de conductes objectiu a millorar; concretes i viables pel nen, fent ús d'un sistema d'economia de fitxes.

INTERVENCIÓ PSICOLÒGICA APLICADA AL NEN

El tractament al nen es basa en l'ús de procediments conductuals, d'autocontrol de la ràbia i autoinstruccionals, amb l'objectiu de fomentar l'autocontrol i el pensament reflexiu.

També és important l'entrenament en habilitats socials i en tècniques per millorar l'autoestima. Els nens i adolescents que presenten trastorns d'aprenentatge o fracàs escolar a més requeriran d'un abordatge psicopedagògic preferentment individual o en parella.

Els nens amb TDAH tenen dificultats en el control de la conducta i de les emocions, per aconseguir un control de la conducta primer ha d'existir un control extern de la mateixa ja que aquest és el procés natural d'adquisició del control d'un mateix, aquest control extern és el que s'intenta fomentar mitjançant l'ús adequat d'estratègies educatives, que pares i mestres han d'aplicar amb coherència i persistència. Amb el pas del temps aquest control extern s'interioritza i el nen adquireix major autocontrol, doncs li aporta majors beneficis en l'entorn familiar, social o acadèmic. Amb el maneig de contingències es facilita el control extern de la conducta, per a que el nen aprofiti els avantatges d'aquest control (rebre aprovació social, increment de la sensació d'autoeficàcia i augment de l'autoestima) i es motivi per exercir de forma autònoma.

El llenguatge intern o les autoinstruccions són les que faciliten aquesta interiorització ja que fomenten el pensament organitzat i reflexiu. Els procediments autoinstruccionals i les tècniques de resolució de problemes tenen com a objectiu que el subjecte interioritzi pautes d'actuació generalitzables a diferents situacions per incrementar el seu autocontrol.

INTERVENCIÓ FARMACOLÒGICA

La intervenció farmacològica ha de ser decidida i conduïda per un professional de la medicina, preferentment expert en el TDAH, és aquest professional qui ha de resoldre els dubtes dels pares respecte el fàrmac o fàrmacs prescrits i és qui té la potestat per decidir canvis en els mateixos, els mestres i pares comentaran amb el metge els canvis de comportament o rendiment que observen així com els possibles efectes secundaris que es poguessin observar i el professional decidirà.

Els psicoestimulants, el grup de fàrmacs de primera elecció, han demostrat la seva eficàcia en la reducció del 70% dels símptomes del TDAH, reduint el moviment, augmentant la capacitat atencional, facilitant la interiorització d'instruccions i, com a conseqüència, reduint la impulsivitat.

El grup de fàrmacs de segona elecció és el dels antidepressius. En aquests la resposta al tractament pot variar de molt bona a moderada. Hi ha altres fàrmacs que s'han utilitzat com són els neurolèptics, però respecte la simptomatologia del TDAH demostren poca utilitat i no està provada la seva eficàcia a nivell cognitiu.

podeu accedir al blog mitjançant aquest enllaç